Kejadian Luar Biasa (KLB) A. Pengertian KLB Wabah adalah kejadian yang melebihi keadaan biasa pada satu/sekelompok masyarakat tertentu, atau lebih sederhana peningkatan frekuensi penderita penyakit, pada populasi tertentu, pada tempat dan musim atau tahun yang sama (Last, 1983) Untuk penyakit-penyakit endemis (penyakit yang selalu ada pada keadaan biasa), maka KLB didefinisikan sebagai : suatu peningkatan jumlah kasus yang melebihi keadaan biasa, pada waktu dan daerah tertentu. Pada penyakit yang lama tidak muncul atau baru pertama kali muncul di suatu daerah (non-endemis), adanya satu kasus belum dapat dikatakan sebagai suatu KLB. Untuk keadaan tersebut definisi KLB adalah : suatu episode penyakit dan timbulnya penyakit pada dua atau lebih penderita yang berhubungan satu sama lain. Hubungan ini mungkin pada faktor saat timbulnya gejala (onset of illness), faktor tempat (tempat tinggal, tempat makan bersama, sumber makanan), faktor orang (umur, jenis kelamin, pekerjaan dan lainnya). Uraian tentang batasan Wabah atau KLB tersebut di atas terkandung arti adanya kesamaan pada ciri-ciri orang yang terkena, tempat dan waktunya. Untuk itu dalam mendefinisikan KLB selalu dikaitkan dengan waktu, tempat dan orang. Selain itu terlihat bahwa definisi KLB ini sangat tergantung pada kejadian (insidensi) penyakit tersebut sebelumnya (Barker, 1979; Kelsey, et al., 1986). Di Indonesia definisi wabah dan KLB diaplikasikan dalam Undang-undang Wabah sebagai berikut : Wabah : adalah peningkatan kejadian kesakitan/kematian, yang meluas secara cepat baik dalam jumlah kasus maupun luas daerah penyakit, dan dapat menimbulkan malapetaka. Kejadian Luar Biasa (KLB) : adalah timbulnya suatu kejadian kesakitan/kematian dan atau meningkatnya suatu kejadian kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok penduduk dalam kurun waktu tertentu (Undang-undang Wabah, 1984). Terlihat adanya perbedaan definisi antara Wabah dan KLB. Wabah harus mencakup jumlah kasus yang besar, daerah yang luas dan waktu yang lebih lama, dengan dampak yang timbulkan lebih berat. Di Indonesia dengan tujuan mempermudah petugas lapangan dalam mengenali adanya KLB telah disusun petunjuk penetapan KLB, sebagai berikut : 1. Angka kesakitan/kematian suatu penyakit menular di suatu kecamatan menunjukkan kenaikan 3 kali atau lebih selama tiga minggu berturut-turut atau lebih. 2. Jumlah penderita baru dalam satu bulan dari suatu penyakit menular di suatu Kecamatan, menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata sebulan dalam setahun sebelumnya dari penyakit menular yang sama di kecamatan tersebut itu. 3. Angka rata-rata bulanan selama satu tahun dari penderita-penderita baru dari suatu penyakit menular di suatu kecamatan, menjukkan kenaikan dua kali atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata bulanan dalam tahun sebelumnya dari penyakit yang sama di kecamatan yang sama pula. 4. Case Fatality Rate (CFR) suatu penyakit menular tertentu dalam satu bulan di suatu kecamatan, menunjukkan kenaikan 50% atau lebih, bila dibandingkan CFR penyakit yang sama dalam bulan yang lalu di kecamatan tersebut. 5. Proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular dalam waktu satu bulan, dibandingkan dengan proportional rate penderita baru dari penyakit menular yang sama selama periode waktu yang sama dari tahun yang lalu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih. 6. Khusus untuk penyakit-penyakit Kholera, Cacar, Pes, DHF/DSS : • Setiap peningkatan jumlah penderita-penderita penyakit tersebut di atas, di suatu daerah endemis yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas. • Terdapatnya satu atau lebih penderita/kematian karena penyakit tersebut di atas. Di suatu kecamatan yang telah bebas dari penyakit-penyakit tersebut, paling sedikit bebas selama 4 minggu berturut-turut. 7. Apabila kesakitan/kematian oleh keracunan yang timbul di suatu kelompok masyarakat. 8. Apabila di daerah tersebut terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada/dikenal. B. Metodologi Penyelidikan KLB Tingkat atau pola dalam penyelidikan KLB ini sangat sulit ditentukan, sehingga metoda yang dipakai pada penyelidikan KLB sangat bervariasi. Menurut Kelsey et al., 1986; Goodman et al., 1990 dan Pranowo, 1991, variasi tersebut meliputi : a. Rancangan penelitian, dapat merupakan suatu penelitian prospektif atau retrospektif tergantung dari waktu dilaksanakannya penyelidikan. Dapat merupakan suatu penelitian deskriptif, analitik atau keduanya. b. Materi (manusia, mikroorganisme, bahan kimia, masalah administratif), c. Sasaran pemantauan, berbagai kelompok menurut sifat dan tempatnya (Rumah sakit, klinik, laboratorium dan lapangan). Setiap penyelidikan KLB selalu mempunyai tujuan utama yang sama yaitu mencegah meluasnya (penanggulangan) dan terulangnya KLB di masa yang akan datang (pengendalian), dengan tujuan khusus : a. Diagnose kasus-kasus yang terjadi dan mengidentifikasi penyebab penyakit b. Memastikan keadaan tersebut merupakan KLB c. Mengidentifikasikan sumber dan cara penularan d. Mengidentifikasi keadaan yang menyebabkan KLB e. Mengidentifikasikan populasi yang rentan atau daerah yang berisiko akan terjadi KLB (CDC, 1981; Bres, 1986). Metodologi atau langkah-langkah yang harus dilalui pada pada penyelidikan KLB, seperti berikut : Tabel 1 : langkah-langkah Penyelidikan KLB NO Langkah-langkah Penyelidikan KLB 1 Persiapan penelitian lapangan 2 Menetapkan apakah kejadian tersebut suatu KLB 3 Memastikan Diagnose Etiologis 4 Mengidentifikasikan dan menghitung kasus atau paparan 5 Mendeskripsikan kasus berdasarkan orang, waktu, dan tempat 6 Membuat cara penanggulangan sementara dengan segera (jika diperlukan) 7 Mengidentifikasi sumber dan cara penyebaran 8 Mengidentikasi keadaan penyebab KLB 9 Merencanakan penelitian lain yang sistematis 10 Menetapkan saran cara pencegahan atau penanggulangan 11 Menetapkan sistim penemuan kasus baru atau kasus dengan komplikasi 12 Melaporkan hasil penyelidikan kepada Instansi kesehatan setempat dan kepada sistim pelayanan kesehatan yang lebih tinggi Sumber : CDC, 1979; Barker, 1979; Greg, 1985; Mausner and Kramer, 1985; Kelsey et al., 1986; Goodman et al., 1990. Pada pelaksanaan penyelidikan KLB, langkah-langkah tersebut tidak harus dikerjakan secara berurutan, kadang-kadang beberapa langkah dapat dikerjakan secara serentak. Pemastian diagnose dan penetapan KLB merupakan langkah awal yang harus dikerjakan (Mausner and Kramer, 1985; Vaughan and Marrow, 1989). Persiapan Penelitian Lapangan Sebelum penyelidikan KLB dilaksanakan perlu adanya persiapan dan rencana kerja. Persiapan lapangan sebaiknya dikerjakan secepat mungkin, dalam 24 jam pertama sesudah adanya informasi (Kelsey., 1986), Greg (1985) dan Bres (1986) mengatakan bahwa persiapan penelitian lapangan meliputi : 1. Pemantapan (konfirmasi) informasi. Informasi awal yang didapat kadang-kadang tidak lengkap, sehingga diperlukan pemantapan informasi untuk melengkapi informasi awal, yang dilakukan dengan kontak dengan daerah setempat. Informasi awal yang digunakan sebagai arahan untuk membuat rencana kerja (plan of action), yang meliputi informasi sebagai berikut : a. Asal informasi adanya KLB. Di Indonesia informasi adanya KLB dapat berasal dari fasilitas kesehatan primer (laporan W1), analisis sistem kewaspadaan dini di daerah tersebut (laporan W2), hasil laboratorium, laporan Rumah sakit (Laporan KD-RS) atau masyarakat (Laporan S-0). b. Gambaran tentang penyakit yang sedang berjangkit, meliputi gejala klinis, pemeriksaan yang telah dilakukan untuk menegakan diagnosis dan hasil pemeriksaannya, komplikasi yang terjadi (misal kematian, kecacatan. Kelumpuhan dan lainnya). c. Keadaan geografi dan transportasi yang dapat digunakan di daerah/lokasi KLB. 2. Pembuatan rencana kerja Berdasar informasi tersebut disusun rencana penyelidikan (proposal), yang minimal berisi : a. Tujuan penyelidikan KLB b. Definisi kasus awal c. Hipotesis awal mengenai agent penyebab (penyakit), cara dan sumber penularan d. Macam dan sumber data yang diperlukan e. Strategi penemuan kasus f. Sarana dan tenaga yang diperlukan. Definisi kasus : definisi kasus sangat berguna untuk arahan pada pencarian kasus nantinya. Mengingat informasi yang didapat mungkin hanya merupakan persangkaan penyakit tertentu atau gejala klinis yang ditemui, maka definisi kasus sebaiknya dibuat longgar, dengan kemungkinan kasus-kasus lain akan masuk. Perbaikan definisi kasus akan dilakukan setelah pemastian diagnose, pada langkah identifikasi kasus dan paparan. Hipotesis awal, hendaknya meliputi penyakit penyebab KLB, sumber dan cara penularan. Untuk membuat hipotesis awal ini dapat dengan mempelajari gejala klinis, ciri dan pola epidemiologis penyakit tersangka. Hipotesis awal ini dapat berubah atau lebih spesifik dan dibuktikan pada waktu penyelidikan (Bres, 1986). Tujuan penyelidikan KLB selalu dimulai dengan tujuan utama mengadakan penanggulangan dan pengendalian KLB, dengan beberapa tujuan khusus, di antaranya : a. Memastikan diagnosis penyakit b. Menetapkan KLB c. Menentukan sumber dan cara penularan d. Mengetahui keadaan penyebab KLB Pada penyelidikan KLB diperlukan beberapa tujuan tambahan yang berhubungan dengan penggunaan hasil penyelidikan. Misalnya untuk mengetahui pelaksanaan program imunisasi, mengetahui kemampuan sistem surveilans, atau mengetahui pertanda mikrobiologik yang dapat digunakan (Goodman et al., 1990). Strategi penemuan kasus, strategi penemuan kasus ini sangat penting kaitannya dengan pelaksanaan penyelidikan nantinya. Pada penyelidikan KLB pertimbangan penetapan strategi yang tepat tidak hanya didasarkan pada bagaimana memperoleh informasi yang akurat, tetapi juga harus dipertimbangkan beberapa hal yaitu : a. Sumber daya yang ada (dana, sarana, tenaga) b. Luas wilayah KLB c. Asal KLB diketahui d. Sifat penyakitnya. Beberapa strategi penemuan kasus yang dapat digunakan pada penyelidikan KLB dengan beberapa keuntungan dan kelemahannya (Bres, 1986) : Tabel 2. Strategi pencarian kasus No Strategi Keuntungan Kerugian 1 Penggunaan data fasilitas kesehatan Cepat Terjadi bias seleksi kasus 2 Kunjungan ke RS atau fasilitas kesehatan Lebih mudah untuk mengetahui kasus dan kontak Hanya kasus-kasus yang berat 3 Penyebaran kuesioner pada daerah yang terkena Cepat, tidak ada bias menaksir populasi Kesalahan interpretasi pertanyaan 4 Kunjungan ke tempat yang diduga sebagai sumber penularan Mudah untuk menge-tahui hubungan kasus dan kontak Terjadi bias seleksi dan keadaan sudah spesifik 5 Survai masyarakat (survai rumah tanggal, total survai) Dapat dilihat keadaan yang sebenarnya Memerlukan waktu lama, memerlukan organisasi tim dengan baik 6 Survai pada penderita Jika diketahui kasus dengan pasti Memerlukan waktu lama, hasil hanya terbatas pada kasus yang diketahui 7 Survai agent dengan isolasi atau serologi Kepastian tinggi, di-gunakan pada penya-kit dengan carrier Mahal, hanya dilakukan jika pemerik saan lab dapat dikerjakan Sumber : Bres, 1986. 3. Pertemuan dengan pejabat setempat. Pertemuan dimaksudkan untuk membicarakan rencana dan pelaksanaan penyelidikan KLB, kelengkapan sarana dan tenaga di daerah, memperoleh izin dan pengamanan. Pemastian Diagnosis Penyakit Dan Penetapan KLB A. Pemastian diagnosis penyakit Cara diagnosis penyakit pada KLB dapat dilakukan dengan mencocokan gejala/tanda penyakit yang terjadi pada individu, kemudian disusun distribusi frekuensi gejala klinisnya. Cara menghitung distribusi frekuensi dari tanda-tanda dan gejala-gejala yang ada pada kasus adalah sebagai berikut : 1. Buat daftar gejala yang ada pada kasus 2. Hitung persen kasus yang mempunyai gejala tersebut 3. Susun ke bawah menurut urutan frekuensinya Contoh : KLB dengan jumlah kasus 50 orang, diketahui kasus dengan gejala panas 50 orang, nyeri sendi 48 orang, diare 45 orang. Distribusi gejala klinis adalah sebagai berikut : No. Gejala klinis Jumlah kasus Frekuensi (%) 1 Panas 50 100 2 Nyeri sendi 48 96 3 Diare 45 90 B. Penetapan KLB Penetapan KLB dilakukan dengan membandingkan insidensi penyakit yang tengah berjalan dengan insidensi penyakit dalam keadaan biasa (endemik), pada populasi yang dianggap berisiko, pada tempat dan waktu tertentu. Dalam membandingkan insidensi penyakit berdasarkan waktu harus diingat bahwa beberapa penyakit dalam keadaan biasa (endemis) dapat bervariasi menurut waktu (pola temporal penyakit). Penggambaran pola temporal penyakit yang penting untuk penetapan KLB adalah, pola musiman penyakit (periode 12 bulan) dan kecenderungan jangka panjang (periode tahunan – pola maksimum dan minimum penyakit). Dengan demikian untuk melihat kenaikan frekuensi penyakit harus dibandingkan dengan frekuensi penyakit pada tahun yang sama bulan berbeda atau bulan yang sama tahun berbeda (CDC, 1979). Kriteria kerja untuk penetapan KLB yang digunakan adalah sebagai berikut : 1. Angka kesakitan/kematian suatu penyakit menular di suatu kecamatan menunjukkan kenaikan 3 kali atau lebih selama tiga minggu berturut-turut atau lebih. 2. Jumlah penderita baru dalam satu bulan dari suatu penyakit menular di suatu Kecamatan, menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata sebulan dalam setahun sebelumnya dari penyakit menular yang sama di kecamatan tersebut itu. 3. Angka rata-rata bulanan selama satu tahun dari penderita-penderita baru dari suatu penyakit menular di suatu kecamatan, menjukkan kenaikan dua kali atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata bulanan dalam tahun sebelumnya dari penyakit yang sama di kecamatan yang sama pula. 4. Case Fatality Rate (CFR) suatu penyakit menular tertentu dalam satu bulan di suatu kecamatan, menunjukkan kenaikan 50% atau lebih, bila dibandingkan CFR penyakit yang sama dalam bulan yang lalu di kecamatan tersebut. 5. Proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular dalam waktu satu bulan, dibandingkan dengan proportional rate penderita baru dari penyakit menular yang sama selama periode waktu yang sama dari tahun yang lalu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih. 6. Khusus untuk penyakit-penyakit Kholera, Cacar, Pes, DHF/DSS : • Setiap peningkatan jumlah penderita-penderita penyakit tersebut di atas, di suatu daerah endemis yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas. • Terdapatnya satu atau lebih penderita/kematian karena penyakit tersebut di atas. Di suatu kecamatan yang telah bebas dari penyakit-penyakit tersebut, paling sedikit bebas selama 4 minggu berturut-turut. 7. Apabila kesakitan/kematian oleh keracunan yang timbul di suatu kelompok masyarakat. 8. Apabila di daerah tersebut terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada/dikenal. KLB tersembunyi, sering terjadi pada penyakit yang belum dikenal atau penyakit yang tidak mendapat perhatian karena dampaknya belum diketahui. Sebagai contoh adalah suatu KLB penyakit Fog di London. Kejadian penyakit tersebut telah dimulai pada tahun 1952, tetapi tidak mendapat perhatian karena dampak penyakit tersebut belum diketahui. Perhatian terhadap penyakit ini baru dimulai setelah adanya informasi peningkatan jumlah kematian di suatu masyarakat. Hasil penyelidikan KLB mengungkapkan bahwa peningkatan tersebut karena penyakit Fog (Mausner and Kramer, 1985). KLB palsu (pesudo-epidemic), terjadi oleh karena : • Perubahan cara mendiagnosis penyakit • Perubahan perhatian terhadap penyakit tersebut, atau • Perubahan organisasi pelayanan kesehatan, • Perhatian yang berlebihan. Untuk mentetapkan KLB dapat dipakai beberapa definisi KLB yang telah disusun oleh Depkes. Pada penyakit yang endemis, maka cara menentukan KLB bisa menyusun dengan grafik Pola Maksimum-Minimum 5 tahunan atau 3 tahunan. sumber: http://catatan-kesmas.blogspot.com/2010/07/kejadian-luar-biasa-klb.html